Переломы костей

Переломы костей у детей - анатомические особенности строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста.

Дети младшего возраста часто падают во время игр, но при этом у них редко бывают переломы костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка. Детские кости менее прочные и тоньше, но они эластичнее, чем у  взрослых - эластичность и гибкость зависят от меньшего количества минеральных солей в костях ребенка, а также от строения надкостницы, которая у детей образует как бы футляр вокруг кости, что придает ей большую гибкость и защищает при травме.

Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома кости, а с другой - обусловливают  типичные для детского возраста повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

При полных переломах костей конечностей со смещением костных отломков клинические проявления практически ничем не отличаются от таковой у взрослых.

В то же время при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения в известной степени могут сохраняться движения. Патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. И только рентгенологическое исследование помогает поставить правильный диагноз.

Особенностью переломов костей у ребенка является повышение температуры тела в первые дни после травмы – от 37 до 38°С.

У детей трудно диагностировать поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает также при эпифизеолизах у новорожденных и детей грудного возраста - даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизах.

У детей младшего возраста большая часть эпифиза состоит из хряща и проходима для рентгеновских лучей, а ядро окостенения дает тень в виде небольшой точки. И только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в 2-х проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости.

Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. У более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения диагностируется легче - на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Поэтому наблюдаются ошибки в диагностике при переломах у детей младшего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, которая затрудняет пальпацию, отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах – все это  затрудняет распознавание перелома. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба, а в результате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование (на 7 – 10-ые сутки после травмы) помогает уточнить диагноз.

Ведущим принципом лечения является консервативный метод лечения (больше чем в 90% случаев). Накладывают фиксирующую повязку. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют.

В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (раз в неделю) за положением костных отломков, так как возможно вторичное смещение костных фрагментов.

Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени и преимущественно при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение (применяется у детей старше 3 лет). Благодаря вытяжению устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении.

При переломах костей со смещением отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция в возможно более ранние сроки после травмы. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей.

При выборе метода лечения детей учитывают возможность самоисправления некоторых видов оставшихся смещений в процессе роста. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит от возраста ребенка, от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении ростковой зоны по мере роста ребенка может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз.

Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей младше 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах,  ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять.

У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений. При внутри и околосуставных переломах костей конечностей обязательна точная репозиция с устранением всех видов смещений. Неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и заканчивают в основном простыми методами остеосинтеза. Сложные металлические конструкции в травматологии детского возраста применяют редко.

Сроки сращения поврежденной кости с восстановлением ее целости у здоровых детей более короткие, чем у взрослых. У детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом сроки иммобилизации удлиняются.

При недостаточной продолжительности фиксации и ранней нагрузке возможны вторичное смещение костных отломков и повторный перелом, но несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются.

После сращения кости в месте перелома и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано в основном детям с внутри и околосуставными переломами, особенно при ограничении движений в локтевом суставе.

Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и обязательно безболезненной.